Časopis 112 ROČNÍK XXI ČÍSLO 10/2022

V říjnovém čísle časopisu 112 si můžete přečíst o požáru skladovací haly v obci Zápy nedaleko Brandýsa nad Labem. Byla zasažena hala bývalého areálu jednotného zemědělského družstva, nyní skladu autodílů, kde byly uloženy náhradní díly do vozidel, oleje, barvy a tlakové lahve. V pondělí 1. ledna 2001 bylo zřízeno Operační a informační středisko MV-generálního ředitelství HZS ČR a stalo se celostátním operačním a informačním střediskem integrovaného záchranného systému. Začalo tak plnit nové úkoly stanovené novými právními předpisy při řešení závažných mimořádných událostí a krizových situací zejména v oblastech integrovaného záchranného systému, ochrany obyvatelstva, civilního nouzového plánování a krizového řízení. Studentský bezpečnostní projekt „Moje bezpečná rodina“ (s podtitulem Nouzový plán rodiny) v roce 2010 zavedl do praxe vysokých škol dlouholetý vysokoškolský pedagog Ing. Bohuslav Svoboda, CSc. 

Dopravní nehody požárních automobilů nejsou v posledních letech v rámci Hasičského záchranného sboru České republiky (HZS ČR) žádnou výjimkou. Proto existuje neustálá snaha o zlepšování stávajících preventivních a reaktivních nástrojů i nalézání nových, které by současnou úroveň nehodovosti mohly pomoci postupně snižovat. Příkladem mohou být novodobé sofistikované metody (modely) pro vyšetřování kořenových příčin dopravních nehod se zaměřením na úlohu lidských faktorů, jejichž základním funkčním principům a možnostem použití je věnován tento článek.

Úvod
Jedním z úkolů je bezpečná doprava příslušníků HZS ČR ze stanice na místo zásahu a zpět. Bohužel ne vždy se tento úkol podaří zcela splnit. Zprávy o dopravních nehodách požárních automobilů nejsou v posledních letech žádnou výjimkou (obr. 1). Některé z nich jsou provázeny dokonce fatálními následky pro posádky.
Je tedy na místě zabývat se příčinami vzniku těchto dopravních nehod a na jejich základě generovat preventivní systémová opatření. Ačkoli systém vyšetřování příčin dopravních nehod požárních automobilů u HZS ČR existuje, je dlouhodobě prospěšné usilovat o jeho nepřetržitý kvalitativní růst. K tomu lze využít například inspiraci z jiných oborů, kde jsou s touto činností historicky bohatší zkušenosti.
V tomto konkrétním případě bude dále představena inspirace z oboru civilního a vojenského letectví, kde principy vyšetřování dosáhly, zejména za období posledních 40 let, velmi vysoké úrovně a efektivity.

Vyšetřování příčin leteckých nehod jako zdroj inspirace 
Při vyšetřování příčin leteckých nehod je potřeba postupovat rámcově ve třech po sobě jdoucích krocích:

1. najít problém (kde se to stalo, resp. kde a kdy to začalo);
2. pojmenovat problém (co se stalo);
3. vysvětlit problém (proč a jak se to stalo).

   
Ačkoli se tato tři slova (najít, pojmenovat a vysvětlit) zdají na první pohled banální, naplnění jejich obsahu si často vyžaduje značné úsilí i čas vyšetřovatelů. Jelikož je každá letecká nehoda v zásadě originální, vyšetřovatelé často hledají nejprve odpověď na v pořadí čtvrtou a nejdůležitější otázku: „Jak by se na to dalo přijít?“. Hledání odpovědi na ni je z hlediska časového i energetického vždy náročnějším procesem. V současnosti však již existují možnosti, jak si tuto fázi usnadnit a značně urychlit. Těmito možnostmi jsou myšleny nástroje souhrnně označované jako metody pro identifikaci a analýzu chyb lidského faktoru, technického faktoru či faktoru prostředí. V tomto článku bude pozornost zaměřena výhradně na první z nich.
Lidské faktory podle nejrůznějších světových autorů odborné literatury z oblasti vyšetřování příčin leteckých (i dopravních) nehod vstupují do řetězců příčin nehod z více než 80 %, a to nejen přímým jednáním v dané situaci, ale i jako součást řady skrytých mechanismů, jejichž vliv se může projevit až časem. Navzdory dynamickému rozvoji technologií v dopravě zůstává lidský operátor klíčovým prvkem systému. Soudobá praxe vyšetřování leteckých nehod ukazuje, že příčiny i povaha chyb lidského operátora se s měnícími celospolečenskými podmínkami rovněž proměňuje, a to často do podoby, na kterou soudobé systémy řízení bezpečnosti a rizik institucí nejsou vůbec systémově připraveny. Příkladem mohou být nehody zapříčiněné fyzickým i duševním vyčerpáním členů posádek (pilotů stejně jako řidičů), nehody zapříčiněné výskytem různých smyslových iluzí (v pozemní dopravě zejména optických a pohybových iluzí) nebo nehody zapříčiněné jednáním psychicky nestabilního člena posádky.
Pojmenovat problém znamená začít jej vidět a vnímat. Začít vidět problém znamená získat možnost jej řešit. Řešení pak poskytuje eventualitu se mu v budoucnu vyhnout.

Terminologický základ: lidské faktory, chyby
Před zahájením popisu principů vybraných vyšetřovacích metod (modelů) je vhodné představit klíčový terminologický základ, tj. objasnit přinejmenším dva pojmy: lidské faktory a chyby lidského faktoru.
Pro definici lidských faktorů lze uvést definice podle FAA (Federal Aviation Administration) [2] nebo ICAO (International Civil Aviation Organization) [3], které lze aplikovat i mezioborově. Například ICAO lidské faktory definuje jako: „…vědeckou disciplínu o lidech v jejich životních a pracovních situacích, o jejich vztazích ke strojům, k postupům a k prostředí, které se jich týkají, a také o jejich vztazích s ostatními lidmi (v práci). V letectví pak zahrnují lidské faktory soubor osobnostních, lékařských a biologických aspektů majících vliv na optimální průběh řízení letového provozu a provozu letadel.“
Pro definici chyby lidského faktoru lze uvést definice Jamese Reasona z roku 1997 [5]. Ta popisuje chybu lidského faktoru jako: „…neúspěch plánovaných akcí ve snaze dosáhnout požadovaných cílů – bez zásahu jakékoliv nepředvídané události.“

Metody (modely) pro vyšetřování chyb plynoucích z lidských faktorů
Modelů lidských faktorů a vyšetřovacích metod na jejich základě postavených existuje celá řada. Nejstarší z nich pocházejí až z počátku 30. let 20. století (Heirichova pyramida bezpečnosti), nejnovější pak z období okolo roku 2000 (model HFACS). Tyto modely lze vzájemně porovnávat podle kritérií vycházejících z potřeb praxe při vyšetřování soudobých příčin leteckých (a potenciálně i dopravních) nehod, kterými jsou zejména: jednoduchost, přehlednost, názornost, terminologický rozsah, potenciál pro další rozvoj, aktuálnost, komplexnost a podrobnost.
Jednoduchost a přehlednost jsou nezbytné pro možnost rychle metodě porozumět a naučit se ji používat i cestou samostudia. Názornost představuje v současné době přemíry informačních toků jeden z nejdůležitějších prvků, neboť je potřeba vyšetřovaný problém nejen pochopit, ale také vyložit dalším, často do problematiky nezasvěceným, kolegům. Terminologický rozsah, tj. rozsah přesné definice faktů, je rovněž klíčovou potřebou, neboť co nelze pojmenovat, nelze sledovat ani dále řešit. Potenciál pro další rozvoj souvisí se strukturou dané metody. Do jejího algoritmu musí být možnost vstoupit za účelem jeho rozšíření, zlepšení nebo propojení s dalšími potřebnými nástroji. Existuje zde analogie s oborem programování ve sféře IT (informačních technologií). Aktuálnost v sobě zahrnuje schopnost pojmenovat a vizualizovat aktuální problémy bezpečnosti v dané oblasti (například letectví nebo dopravě obecně). Řada nástrojů staršího data vzniku totiž tuto schopnost nemá, a problémy současné doby jsou při využití těchto nástrojů a metod v zásadě nezachytitelné, neviditelné. Dostatečná komplexnost a podrobnost metod je žádoucí pro možnost identifikace řetězce kořenových příčin problému v potřebné šíři.
V duchu uvedených zásad a srovnávacích kritérií lze pro vyšetřování dopravních nehod u HZS ČR doporučit některou z následujících tří až čtyř metod (PEAR nebo PEART, HFACS, GEMS) nebo v ideál­ním případě jejich kombinaci.
Metoda PEAR (People, Environment, Actions, Resources) je založena na strukturovaném popisu čtyř prvků, které utvářejí kontext nehody, tj. lidí, prostředí, akcí (vykonávaná aktivita) a zdrojů. U prvku „lidé“ se strukturované informace dělí do dalších čtyř skupin, a to: fyzické charakteristiky, fyziologické charakteristiky, psychologické charakteristiky a psychosociální charakteristiky. U prvku „prostředí“ pak nalezneme podskupiny: fyzikální prostředí a organizační prostředí. Každý z prvků charakterizuje množina přesně terminologicky definovaných informací. Jde o metodu, která je vynikajícím nástrojem pro účelový, přesně zacílený primární sběr a strukturování informací o nehodě. 
Autorství metody je připisováno doktoru Williamu B. Johnsonovi a Michaelu E. Maddoxovi, kteří tuto metodu představili v 90. letech 20. století [6].
Metoda PEART (People, Environment, Action, Resources, Time) představuje rozšíření původní metody PEAR (obr. 2), a to o velmi důležitý prvek „času“. Ačkoliv to není vždy na první pohled zřejmé, řada charakteristik nehod se vyvíjí v čase a tento vývoj má svou dynamiku s mnohdy širokou vazbou na kontext celé situace. Zavedení tohoto prvku do koncepčního základu modelu je pro proceduru vyšetřování jakýchkoliv mimořádných událostí, včetně leteckých nehod, velmi důležitým posunem vpřed. Myšlenka byla představena v roce 2016 [7].

Metoda HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) je založena na konceptu modelu „Švýcarského sýru“ (Swiss Cheese Model), avšak ve značně rozpracovanější podobě na jednotlivých úrovních. Představuje tedy opět čtyřúrovňový model příčin selhání lidského faktoru dosahující až do hloubky funkčních struktur dané organizace, avšak každá úroveň je doplněna o přesně definované skupiny příčin, které ji charakterizují (obr. 3). Nejvyšší úroveň „organizačních vlivů“ je rozdělena do tří položek: organizační kultura, operační procesy a řízení zdrojů. Druhá úroveň „faktory supervize“ je rozdělena do čtyř položek: neadekvátní supervize, nevhodné plánování operací, selhání při nápravě známého problému a nekázeň supervizora. Třetí úroveň „předpoklady nebezpečného jednání“ je rozdělena do tří položek, přičemž každá z nich je pak rozvinuta dvěma až třemi podpoložkami: situační faktory (podpoložky: fyzikální prostředí; nástroje či technologie), personální faktory (podpoložky: komunikace, koordinace a plánování; připravenost k výkonu služby), kondice operátora (podpoložky: mentální stav; fyziologický stav; fyzické či mentální omezení). Čtvrtá úroveň „nebezpečné jednání“ je pak rozdělena do dvou položek, přičemž každá z nich je dále rozvinuta opět dvěma až třemi podpoložkami: chyby (podpoložky: chyby založené na rozhodnutí; chyby založené na dovednostech; chyby založené na nesprávném vnímání) a nekázně (podpoložky: rutinní; výjimečné). 
Vznikl tak velmi komplexní nástroj s velikým potenciálem k dalšímu rozvoji, s jehož pomocí je možné nejen identifikovat úroveň primárních selhání lidského činitele, ale také povahu těchto selhání. Je tedy možné sledovat i přesně pojmenovat řetězec kořenových příčin nehod v plné šíři napříč úrovněmi. S autorstvím této metody jsou spojována jména Scotta A. Shappella a Douglase A. Wiegmanna, kteří kompletní metodu představili v roce 2000 [8], [9].

Metoda GEMS (The Generic Error Modeling System) představuje koncept tří druhů aktivit lidského činitele profesora Jens Rasmussena doplněného v roce 1990 profesorem Jamesem Reasonem o tři mechanismy chyb lidského činitele: 
uklouznutí (slips) – selhání pozornosti; omyly (lapses) – selhání paměti; a chyby (mistakes) – chyby a nekázně založené na vědomém chování. Klasifikace chyb a jejich příčin (obr. 4) se tak stává komplexnější a umožňuje přesněji identifikovat kořenové příčiny těchto selhání. Stejně tak může sloužit jako kvalitní vodítko při tvorbě budoucích preventivních opatření [4].

Základní principy práce s modely lidských faktorů u dopravních nehod
Princip práce s modely lidských faktorů u dopravních nehod lze stručně popsat v následujících třech bodech:

1. Systematický sběr dat a informací o dopravní nehodě (pro tuto část je ideální nechat se inspirovat položkami modelu PEAR nebo PEART, které pomohou vyšetřovateli získat komplexní informační základ pro analýzu průběhu mimořádné události).
2. Analýza informací o dopravní nehodě (pro tuto část je ideální využít model HFACS, kde je možné si označit prvky, jež se v řetězci příčin dané dopravní nehody aktivně vyskytují, označit například také pořadí jejich aktivace a vygenerovat skutečný kompletní řetězec příčin, které k mimořádné události vedly, a to i v časové posloupnosti na časové ose).
3. Upřesnění druhu chyby nebo nekázně, které se posádka požárního automobilu dopustila (pro tuto část je ideální využít klasifikační škálu modelu GEMS, která může posléze pomoci lépe identifikovat skutečný zdroj daného pochybení nebo nekázně).

   
Z potřeb soudobé praxe vyšetřování příčin zejména leteckých nehod vyplývá, že neexistuje dosud metoda, která by univerzálně pokryla všechny potřeby procesu vyšetřování příčin pochybení lidského činitele. Je proto nutné metody podle potřeby vzájemně kombinovat a doplňovat specializovanými nástroji, dokud nejsou zodpovězeny všechny klíčové otázky vyšetřovatelů. V současné době se ukazuje, že jednu z výhodných kombinací pro prostředí nejen letových osádek představují vyšetřovací metody PEART, HFACS a GEMS, které mohou být podle potřeby doplněny dalšími vyšetřovacími nástroji. Algoritmy těchto metod jsou velmi komplexní a mají potenciál pro další flexibilní rozvoj.
Jejich nejsilnější stránkou je možnost pojmenovat a vizualizovat řetězce příčin vysoce aktuálních problémů současné bezpečnosti v dopravě, kterými jsou zejména: životospráva, fyzická únava, psychická únava (včetně tzv. syndromu vyhoření) a duševní omezení (na první pohled často skryté psychopatologické jevy) operátorů (pilotů, řidičů atd.).

Závěr
Výkonnost člověka začínají čím dál silněji ovlivňovat faktory pracovního prostředí (někdy nazývané též „organizační faktory“), se kterými je dnes člověk již téměř nepřetržitě spjat komunikačními technologiemi. Stává se tak výrazně citlivějším na veškeré vady a nedokonalosti systému organizace, v níž se pohybuje oproti dobám minulým. Proto se vyšetřovací a analytické metody v posledních 25 letech zdokonalují a prohlubují právě tímto směrem (viz například model HFACS). Podchycení takto složitých systémů však není jednoduché a vyžaduje si to rozsáhlou mezioborovou spolupráci. Proto je dnes k vyšetřování potřebná zpravidla kombinace metod (nástrojů) s prioritou na maximální přehlednost, názornost, komplexnost, jednoduchost a terminologickou přesnost i srozumitelnost výsledků. Inspiraci pro takovýto budoucí záměr lze čerpat například z uvedených informací tohoto článku.

doc. Ing. Ondřej ZAVILA, Ph.D., VŠB-TU Ostrava,
foto archiv autora

vytisknout  e-mailem  X Corp.   Facebook