Časopis 112 ROČNÍK IX ČÍSLO 3/2010
V úvodu se věnujeme zrodu nového Hasičského sboru ČR, jehož desetiletou existenci si v letošním roce připomínáme. V části věnované POŽÁRNÍ OCHRANĚ analyzujeme zásah na požár skládky komunálního odpadu u obce Želeč v okrese Tábor. Přinášíme také krátké zamyšlení nad přenosnými hasicími přístroji s hasicí schopností 34A a věnujeme se problematice zajištění požární ochrany ve společně užívaných prostorách staveb. V části IZS připomínáme Evropský den linky 112, a informujeme o problematice preventivní a intervenční psychologické techniky pro zaměstnance záchranných služeb. V části OCHRANA OBYVATELSTVA uvádíme zkušenosti z řešení tzv. bleskové povodně způsobené přívalovými dešti, která v létě roku 2009 postihla okolí řeky Kamenice na Děčínsku. V části KRIZOVÉ ŘEŠENÍ se věnujeme řešení zvláštních povodní v Libereckém kraji. Krátce vzpomínáme na teroristický útok na tokijské metro, ke kterému došlo před patnácti lety.
V časopisu 112 č. 3/2007 byl publikován článek o výzkumu zátěžových faktorů zaměstnanců zdravotnických záchranných služeb (ZZS) v České republice. Z tohoto výzkumu vyplynulo několik zajímavých zjištění:
1. Předpokladům odpovídala vysoká expozice předdefinovaným kritickým událostem, a to zejména u lékařů (hromadné dopravní nehody, resuscitace nebo úmrtí dítěte, ošetřování závažného popáleninového traumatu apod.).
2. Překvapivě vysoká byla zkušenost s vlastním ohrožením – u členů výjezdových týmu nějakou formu ohrožení zažilo 71 % respondentů (z 235) – lékaři například zažili dopravní nehodu sanitního vozidla ve 49 % a v 74 % fyzické napadení při výkonu služby.
3. Respondenti se shodli na nejvíce stresujícím aspektu profese (neúspěšná kardiopulmonální resuscitace dítěte) a na nejpozitivnějším rysu práce (záchrana života a pomoc druhým lidem).
4. Příznaky počínajícího nebo rozvinutého syndromu vyhoření v roce 2003 vykazovalo 17 % respondentů (z 286) a o dva roky později 19 % respondentů (z 597), avšak u pracovníků operačních středisek došlo o dva roky později k významnému posunu z 22 % na 46 %.
5. Byl zjištěn statisticky významný podíl délky praxe nad 15 let pro rozvoj syndromu vyhoření (p = 0,002) a zejména pozice dispečerky v porovnání se všemi ostatními profesními kategoriemi (p = 0,000).
6. Zátěž se tedy někdy shoduje s obecnými představami, jinde je s nimi v rozporu – veřejnost (a často ani odborná) si neuvědomuje, jak velkou psychickou zátěží je sama práce na operačním středisku, kde je neustálá nutnost rozhodování s velkou zodpovědností, ale s minimem zpětné vazby a hlavně s minimem ocenění a satisfakce.
7. Zatímco v době výzkumu (2003 až 2005) již byly ve složkách Ministerstva vnitra (Policie ČR i HZS ČR) psychologické podpůrné služby zavedeny v praxi, záchranné služby zůstaly v tomto ohledu velmi pozadu. Podílel se na tom jistě i odlišný systém bez centrálního řízení (okresní, později krajské uspořádání záchranných služeb), ale pravděpodobně i nevyslovený předpoklad, že zdravotníci pečující o druhé se přece automaticky umí postarat i o sebe a o svoji duševní vyrovnanost. Tento předpoklad však může být velmi zavádějící. Navíc osobnostní charakteristiky záchranářů, které bývají v literatuře uváděny (potřeba řídit, ochota podstoupit vysoké riziko, často osobnosti typu A, vysoká potřeba stimulace, vysoká potřeba okamžitého ocenění, vysoká odolnost vůči zátěži, orientace na činnost, vnitřní motivace, orientace na detaily, obsedantně-kompulsivní rysy) spolu s charakteristikami pracovní činnosti samotné („pomáhající profese“, vysoké nároky na kvalitu, zodpovědnost a nasazení pracovníků, nízká autonomie pracovního procesu, nepravidelný životní rytmus, nutnost práce ve směnném provozu a další) zvyšují riziko jak syndromu vyhoření, tak psychosomatických onemocnění i dalších dopadů.
Záchranná službaPrevence a organizační opatření
Psychologické preventivní a intervenční postupy je však nezbytné vnímat v širokém kontextu péče o zaměstnance.
Zásadní důležitost má prevence a organizační opatření.
K prevenci patří informovanost o podstatě působení stresu a jeho zvládání. Proto jsme v rámci Krajského vzdělávacího a výcvikového střediska opakovaně zařazovali vzdělávací moduly s touto tématikou. Přednášky byly zaměřeny na informace o stresu a technikách jeho zvládání, na komunikaci s obtížnými typy pacientů nebo v obtížných situacích, na způsoby, jak se vyhnout agresi. Pozornost byla věnována zejména pracovníkům zdravotnických operačních středisek, u nichž byla na základě výše uvedené studie prokázána vysoká míra psychické zátěže a výskytu syndromu vyhoření ve srovnání s ostatními profesními skupinami.
Mezi organizační opatření se řadí atmosféra v organizaci, vztahy na pracovišti, jasné vymezení pracovních rolí a zodpovědnosti, otázky bezpečnosti práce, podpora zvyšování kvalifikace a profesního růstu zaměstnanců, pozitivní zpětná vazba.
Do systému vzdělávání v oblasti péče o sebe a o zaměstnance je nezbytné zahrnout i management. Úloha managementu je v systémově pojatém rozvoji psychologické prevence a intervence zásadní, neboť ovlivňuje mnoho z faktorů, které míru stresu ovlivňují pozitivně nebo negativně:
Pracovní podmínky v nejobecnějším slova smyslu:
- pracovní prostředí s přihlédnutím k zásadám ergonomiky,
- dodržování zásad bezpečnosti práce ke snížení eliminovatelných rizik,
- podpora rekondičních programů,
- snížení zátěže přesčasových hodin spolu se zajištěním adekvátního finančního příjmu (zdravotníci se velmi často nechtějí vzdát přesčasové práce, neboť jim zajišťuje nadstandardní příjem);
- Jasná organizační struktura organizace a jednoznačné vymezení kompetencí, zajištění otevřené výměny informací v organizaci, umožnění demokratické diskuze mezi vedením a zaměstnanci, ale i mezi zaměstnanci na stejné úrovni, kultivace vztahů na pracovištích;
- Podpora kontinuálního vzdělávání a profesního růstu zaměstnanců, podpora při zvyšování kvalifikace (terciární vzdělávání u nelékařských profesí a zařazení do specializační přípravy u lékařů), dle možností i podpora zahraničních stáží a mezinárodní výměny zkušeností. Sama nabídka celoživotního vzdělávání se ukazuje být významným stabilizačním prvkem.
Péče o duševní rovnováhu a psychické zdraví je však pochopitelně osobní zodpovědností jednotlivce – organizace může pouze vytvářet rámec služeb a nabídku. Dá se ale předpokládat, že informovaný zaměstnanec při výskytu příznaků vyhledá nějakou formu pomoci včas. Důležité je uvědomit si, že vulnerabilní je každý, máme pouze odlišnou míru odolnosti a jiné individuální spouštěče, které mohou vycházet i z traumatických zážitků v minulosti.
Programy krizové intervence
Od roku 2006 jsme začali i s rozvojem programů krizové intervence (debriefing, defusing) po náročných zásazích. Používáme nejrozšířenější Mitchellův model CISM (Critical Incident Stres Management). Od roku 2004 bylo v několika certifikovaných kurzech, které byly později (v letech 2006 a 2007) organizovány a hrazeny Ministerstvem zdravotnictví vyškoleno celkem šedesát dobrovolníků ze všech záchranářských profesí – z poloviny to byli zdravotníci, kteří tvoří základ sítě pro CISM. Síť peerů na dobrovolnické bázi je nezbytným předpokladem rozvoje programu, neboť jejich úloha je velmi významná. Dalším důležitým předpokladem je spolupráce s „odborníky na duševní zdraví“ – může to být psycholog, psychiatr, ale i pedagog nebo sociální pracovník. Podstatný je formalizovaný výcvik v technikách krizové intervence a znalost prostředí a specifik profese, které určitá služba poskytuje. Předpoklad, že každý psycholog nebo psychiatr umí poskytnout krizovou intervenci je stejně mylný, jako teze, že každý zdravotník umí poskytovat první pomoc.
Pravidla je nutné nastavit předem a je nutné vytvořit organizační rámec. Formálně je nárok nebo povinnost na absolvování psychologické intervence zaměstnanců ÚSZS Středočeského kraje zakotven ve dvou dokumentech, a to v:
- Metodice činnosti první posádky na místě mimořádné události, která je součástí traumatologického plánu a ponechává rozhodnutí o provedení intervence na koordinátorovi, s tím, že po vyhodnocení potřeby debriefingu je jeho absolvování povinné;
- Kolektivní smlouvě (od roku 2007), v článku V, bodu 16, oddílu péče o zaměstnance, kde je deklarován nárok zaměstnance na intervenci, a to i na základě individuální (případně skupinové) potřeby.
V obou případech a se souhlasem koordinátora je účast na intervencích hrazena jako výkon práce. Stejná pravidla platí i pro „peer“ účastnících se sezení.
Základní podmínkou je zajištění informovanosti příslušných vedoucích pracovníků o tom, že došlo ke kritické události. Dále je nutné rozhodnout o indikaci, typu a timingu intervence, včas zorganizovat intervenující tým na základě existující databáze psychologů a peerů s výcvikem, a v neposlední řadě i logistické zajištění celé akce (svolání účastníků dle jejich časových možností a možností intervenujícího týmu včetně peerů, zajištění místnosti, občerstvení atd.). Nutné je i zpětné vyhodnocování účinnosti těchto programů.
Zatím byl debriefing proveden v letech 2006 až 2008 v šesti případech, z toho dvakrát po mimořádné události s aktivací traumaplánu (dopravní nehoda linkového autobusu s poměrně vysokým počtem mrtvých obětí a po zřícení haly v bývalém areálu společnosti Poldi Kladno se závalem neznámého počtu osob), třikrát po dopravní nehodě sanitního vozidla a jednou po závažném napadení posádky. V dalším případě se naši zaměstnanci v roli peerů účastnili debriefingu v jiné ZZS, také po nehodě sanitního vozidla. V několika případech nebyla krizová intervence poskytnuta a byla odmítnuta přímými účastníky (ve dvou případech při napadení/zranění zasahujícího člena posádky a jednou po konzultaci s vedoucím lékařem zásahu, kdy hrozivě vyhlížející dopravní nehoda vlaku měla minimální dopady na zdraví cestujících). I z důvodů poskytnutých intervencí tedy vyplývá, že vlastní ohrožení posádky je vysoce stresujícím zážitkem.
Nabízíme i možnost individuálních konzultací při zátěžových situacích, spojených s profesní zátěží. Od roku 2007 nabízíme i možnost supervizních setkání pro pracovníky ve stejné úrovni podnikové hierarchie. Supervize je zprostředkování nezatíženého náhledu na činnost, kterou člověk vykonává, s cílem vyvarovat se chyb a dále s cílem osobního a profesního růstu nebo potvrzení kvality této činnosti. Ze supervizí setkání zaměstnanců vyplynuly některé konkrétní požadavky směrem k vedení. Od roku 2008 do roku 2009 se konala tři supervizní setkání vrcholového managementu (na úrovni náměstků ředitele), tato zkušenost je pravděpodobně v ČR ojedinělá. V současnosti si vyžádaly supervizi operátorky, které se podílejí na práci v callcentru, což je nová informačně-poradenská linka při operačním středisku, jde vlastně o zcela novou zkušenost a nově koncipovanou náplň činnosti.
Výchova i výcvik profesionálů v záchranných službách trvá léta, a je proto v zájmu celé společnosti, aby takto kvalifikovaní zaměstnanci byli schopni vykonávat svoji profesi co nejdéle. Významným posunem by bylo zařazení povinnosti poskytování intervencí zaměstnancům záchranných služeb v navrhovaném zákoně o zdravotnických záchranných službách v rámci krizové připravenosti (ať již bude osud zákona jakýkoliv). Při odboru krizové připravenosti Ministerstva zdravotnictví (MZ) vznikla v roce 2009 pracovní skupina pro budování systému krizové intervence s cílem vytvořit metodické postupy této činnosti a zajistit podmínky jejího poskytování plošně v celé České republice – v první fázi pro záchranné služby a urgentní příjmy, posléze s rozšířením mezioborové spolupráce na další subjekty, například složky IZS nebo dobrovolnické organizace.
Některé další záchranné služby poskytují podpůrné psychologické služby pro zaměstnance jiným způsobem a hledání optimálního modelu včetně vyhodnocení efektivity a ceny by mělo být jedním z úkolů pracovní skupiny při MZ. V Moravskoslezském kraji pracuje klinický psycholog a nabízí širokou škálu způsobů péče o zaměstnance tamní ZZS, někdy také poskytuje krizovou intervenci zasaženým osobám. Spolupracuje s psychologem HZS kraje se vzájemnou zastupitelností.
V Záchranné službě hl. m. Prahy proběhl pilotní projekt MZ Poskytování psychosociální intervenční služby zaměstnancům ZZS HMP psychosociální intervenční skupinou a tato skupina pracuje i po skončení projektu. Jedná se o skupinu peerů s výcvikem v technikách krizové intervence a se supervizí psychologa, kteří nabízejí (při zachování anonymity a mlčenlivosti) pomoc zaměstnancům v jakýchkoliv obtížných situacích.
Každopádně by se psychologická péče o vlastní zaměstnance měla stát nedílnou součástí práce v záchranné službě i v odděleních urgentních příjmů a management jednotlivých organizací by měl podporovat její zavádění do praxe.
1. Čepická B. – Šimek J.: Psychologický a etický rozměr práce operačního střediska. ÚSZS SK, Kladno, 2008.
2. Franěk O.: Medicínský a koordinační rozměr práce operačního střediska. ÚSZS SK, Kladno, 2008.
3. Kebza V. – Šolcová I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Čs. psychologie 42, 1998, 42, 5, 429–448.
4. Kebza V. – Šolcová I.: Syndrom vyhoření, Praha: Státní zdravotní ústav, 2003.
5. Konopásek P. – Šeblová J.: Jak vidíme sami sebe. Urgentní medicína 1, 1998, 1, 33–35.
6. Libigerová E.: Syndrom profesionálního vyhoření. Praktický lékař, 79, 1999, 4, 186–190.
7. Pudil J.: Profesionální stres u zdravotnických záchranářů. Urgentní medicína 1, 1998, 1, 23–25.
8. Šeblová J. – Kebza V.: Zátěž a stres pracovníků záchranných služeb – výsledky první části studie. Urgentní medicína 8, 2005, 27–29.
9. Šeblová J. – Kebza V. – Vignerová J.: Zátěž a stres pracovníků záchranných služeb v České republice. Československá psychologie LI, 2007, 4: s. 404–417.
10. Vodáčková D.: Prostupnost záchranné služby s psychosociálními službami. ÚSZS SK, Kladno, 2008.
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,
ÚSZS Středočeského kraje,
foto archiv autorky
vytisknout
e-mailem
Facebook