Časopis 112 ROČNÍK VIII ČÍSLO 9/2009
V TOMTO ČÍSLE: ANALÝZA zásahu jednotek PO při požáru rekreačního zařízení v Rovensku pod Troskami spojeného s velmi složitou evakuací osob. POZNATKY z cvičení požárního zásahu v podzemní garáži s automatickým parkovacím systémem a z realizace opatření na letišti Praha-Ruzyně proti hrozbě zavlečení nového viru chřipky H1N1. PŘIPOMENUTÍ 60. výročí podepsání Ženevských úmluv o ochraně obětí válek. VÝSLEDKY studie problematiky evakuace obyvatelstva v ČR. ZKUŠENOSTI se zapojováním dobrovolníků do likvidace následků mimořádných událostí ve městě Třinci. PRAKTICKÉ RADY, jak zasílat chemické látky a přípravky. PŘÍLOHA – vzory dokladů, kterými se prokazuje splnění podmínek požární bezpečnosti staveb.
- Granty pro rok 2010
- Záchrana osob z hořící chaty
- Sled opatření a činností se projevil jako naprosto funkční
- Evakuace obyvatelstva a její aspekty
- Zkušenosti se zapojováním dobrovolníků ve městě Třinci
Mezinárodní letiště jsou významnou branou vstupu velikého množství osob, cestujících kamkoliv v současném globálním světě. Nejinak je tomu i na letišti Praha-Ruzyně, které ročně odbaví více cestujících, než čítá populace celé České republiky. S rychlostí a rozsahem celosvětové sítě letecké dopravy se zároveň zvyšuje nebezpečí zavlečení infekčních chorob a tzv. zvlášť nebezpečných nákaz (ZNN) prakticky odkudkoliv. Na takové riziko musí být orgány ochrany veřejného zdraví předem připraveny a úzce v tomto smyslu spolupracovat s provozovateli letišť.
Schéma postupu odbavení cestujícíchStálá lékařská službaZdravotnické zabezpečení cestující veřejnosti, zaměstnanců letiště včetně zahájení prvořadých likvidačních prací při letecké mimořádné události poskytuje na pražském ruzyňském letišti zdravotnické zařízení Ambulance Meditrans, s.r.o. Stálá lékařská služba (SLS) pracuje v nepřetržitém režimu 24 hodin denně v rozsahu lékařské služby první pomoci a výjezdového stanoviště zdravotnické záchranné služby pro letiště. Organizačně je SLS začleněna do divize bezpečnosti Letiště Praha, a.s., jako součást HZS letiště.
SLS má významnou roli i v případech podezření na infekční onemocnění nebo ZNN v letectví – lékař je na místě, zásah je prováděn v limitu minut, zdravotnické zařízení má nastavené operační postupy při podobných situacích. I toto jsou důvody, proč je letištní zdravotnické zařízení využíváno Hygienickou stanicí hl. m. Prahy (HS) jako určitý filtr. Spolupráce s HS započala v období výskytu přenosného onemocnění SARS – těžkého akutního respiračního syndromu v roce 2003, na jehož šíření měla letecká doprava celosvětově značný vliv. Ruzyňská SLS nejen prováděla prvotní vyšetření cestujících, kteří měli určité příznaky onemocnění dýchacích cest a reagovali na informační tabule Hygienické stanice hl. m. Prahy, vyvěšené již v příletových prostorách letiště. Na základě předchozích informací, obyčejně Ministerstva zahraničních věcí, pak na pokyn HS aktivně vyhledávala a již u letadla kontaktovala cestující, přilétající z epidemiologicky závažných oblastí. Tímto způsobem byl vytvořen předpoklad minimalizace důsledků možného zavlečení nemoci do České republiky a řada odzkoušených principů se stala běžnými postupy.
V poslední dekádě dubna 2009 zprávy z Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) upozorňovaly na epidemický výskyt nového typu chřipky (H1N1), který se začal šířit z Mexika, přes USA do dalších zemí. Prvotní informace byly znepokojivé, předpokládal se až pandemický rozvoj onemocnění, původní hlášení o počtu zemřelých především v Mexiku rovněž zakládala důvody obavám. Ministerstvo zdravotnictví reagovalo svoláním operativní schůzky odborníků–epidemiologů, infekcionistů a zástupce SLS Letiště Praha, vzhledem k předpokladu nejpravděpodobnějšího přenosu onemocnění leteckou cestou.
V následujících dnech bylo zjištěno, že dne 3. května 2009 v ranních hodinách přiletí z Mexika, letiště Cancún, na letiště Praha Ruzyně nejméně 180 cestujících, kteří se v uplynulých více než deseti dnech zdržovali v Mexiku, tedy zemi s tehdy největším počtem onemocnění. Dne 29. dubna 2009 SLS vycházela z předpokladu, že dojde:
- k hromadnému příletu osob, pobývajících po podstatnou část inkubační doby v exponované oblasti, přičemž je třeba případ považovat za zvláštního zřetele hodný pro velký počet osob, pro které musí být opatření naplánováno,
- ke koncentraci činností do krátkého časového intervalu desítek minut,
- k hrozbě reálného nebezpečí zavlečení infekce – doposud známé případy výskytu „nové chřipky“ v EU byly podobným způsobem importovány z Mexika po delším pobytu v místě,
- k nutnosti maximální snahy o omezení možných důsledků zavlečení nákazy.
Na základě předchozích praktických zkušeností, aktuálních poznatků o onemocnění H1N1 a výše uvedeného předpokladu bylo patrné, že je namístě provést taková opatření, která doposud v historii českého/československého letectví neměla obdoby. K jejich realizaci byla nutná okamžitá součinnost subjektů:
- provozovatele letiště
- leteckého přepravce
- cestovní kanceláře
- Policie ČR
- Celní správy
- infekční kliniky FNB
- dopravy infekčně nemocných
- Hygienické stanice hl. m. Prahy
Rozvinuté pracoviště, připravené k činnostiRozhodný postupZásadní význam měl rozhodný postup HS, která vydala pro tento případ „Ochranné opatření před zavlečením infekčního onemocnění ze zahraničí“. Bylo vydáno v souladu s § 68 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, a v němž byly určeny povinnosti pro subjekt Letiště Praha, a.s. a ČSA. Toto opatření vycházelo z postupů Letištního pohotovostního plánu, části „Letadlo s infekcí“ a dalších speciálně navržených postupů SLS.
Základním principem činnosti při příletu letadla bylo dvoustupňové třídění cestujících a osádky letadla tak, aby v co nejkratším čase byly vyhledány osoby s možným onemocněním. Cestující s příznaky možného onemocnění byli izolováni od ostatních, cestující bez příznaků po odborném poučení co nejrychleji standardním způsobem odbaveni jako při běžném příletu.
Při realizaci opatření byl kladen velký důraz na využití pomůcek, prostředků a standardních postupů, nacvičených pro likvidaci zdravotních následků letecké mimořádné události – např. modifikovaný systém Snadného třídění a rychlého transportu (START). Cestující bez příznaků byli označeni zeleně, osoby s příznaky možného onemocnění byly označeny žlutě a osoby se závažnými příznaky a nutností izolace byly označeny červenou třídící kartou. Rovněž způsob evidence vyšetřovaných osob byl stejný jako při hromadném neštěstí – zdravotní dokumentace každého vyšetřeného byla označena již na místě prvotního třídění samolepícím štítkem s páskem unikátních čísel, na dalších etapách se z pásku oddělovala čísla a lepila např. na seznam cestujících, na evidenční list ošetření jednotlivých lékařů apod. Tak byla zajištěna dohledatelnost a průkaznost evidence, stejně jako počty ošetřených jednotlivými etapami, resp. lékaři.
Evidence cestujícíchOrganizace činnostiCestující z určených řad sedadel na vyzvání vedoucího kabiny – palubního průvodčího postupně vystoupili z letadla (eliminace fronty, čekání ostatních v klimatizovaném letadle, není problém WC) přistavenými pojízdnými schody mimo letištní budovu. Vytyčovacími páskami byli směrováni k místu prvotního třídění (TRIAGE I). Zde byla termovizní kamerou typu K 1000 zdravotníkem změřena teplota povrchu těla na čele, zapisovatelem byl údaj zaznamenán na zdravotním dotazníku, který byl cestujícím dán k vyplnění již během letu do Prahy, zapisovatel formulář označil číslem a cestujícího odeslal dále do nafukovacího stanu s označením T II (T-třídění). Osoby s tělesnou teplotou vyšší než 37,3 °C byly odlišeny žlutou kartou a ve stanu s označením T II přednostně vyšetřeny. Cestující, u něhož termovize signalizovala horečku, byl označen červeně a zdravotníkem doveden přes izolaci k odsunu na infekční kliniku Fakultní nemocnice na Bulovce.
Ve stanu T II byla organizována čtyři stanoviště lékařů a jedno stanoviště, provádějící odběry vzorků (výtěrů z nosu a dutiny ústní). Každý lékař pracoval v týmu buď s asistentkou hygienické služby nebo zdravotní sestrou. Lékaři vyhodnocovali údaje, zaznamenané na zdravotním dotazníku cestujícího, doplněné o hodnotu tělesné teploty, bezpříznakové cestující krátce poučili a odeslali ze stanu T II k odbavení příslušníky Policie ČR - Služby cizinecké policie a poté k zeleně označenému autobusu. Ten je převážel v pravidelných intervalech do budovy terminálu, kde již probíhalo zcela standardní odbavení tak, jak jsme při příletu zvyklí. Osoby s příznaky (zvýšená teplota, kašel, nachlazení, bolest v krku) byly lékaři orientačně vyšetřeny, byly jim provedeny odběry biologického materiálu (výtěr z nosu a krku do speciálních odběrových souprav) a byly odvedeny do žlutě označeného autobusu, kde vyčkávaly na odsun do tzv. domácí karantény, o které rozhodl lékař HS. Při plánování nebylo pochopitelně předem známo, kolika cestujících se může karanténa týkat, a proto byl pro jejich eventuální hromadný odsun zajištěn autobus Letiště Praha, který obsluhoval příslušník HZS letiště, chráněný odpovídajícími osobními ochrannými pomůckami (OOP). Předpokládal se ovšem odsun především sanitními vozy přepravy infekčně nemocných. Ta byla k dispozici předem v místě nasazení v dostatečném počtu čtyř vozidel a díky přítomnosti kompetentního zástupce provozovatele bylo jejich nasazování bezproblémové. „Žlutý“ autobus byl tedy více využíván jako místo dočasného pobytu před odsunem do karantény, než jako dopravní prostředek, kdy by bylo nutné jej využít z důvodu velkého počtu osob odeslaných např. k hospitalizaci. Při zabezpečení doprovodu byla domluvena součinnost s Policií ČR.
Odebraný biologický materiál byl následně odvezen přímo do Národní referenční laboratoře Státního zdravotního ústavu a v ranních hodinách dne 4. května 2009 již byly hlášeny výsledky, mající vliv na rozsah dalších léčebných i karanténních opatření. (U všech byly výsledky negativní, nikdo z pasažérů novým typem chřipky H1N1 neonemocněl.)
Pro osoby, u kterých by bylo shledáno důvodné podezření již probíhajícího onemocnění „novou chřipkou“, bylo připraveno izolační pracoviště, tvořené izolačním stanem ES 48 LP s filtroventilační jednotkou a dekontaminačním modulem.
Pro obsluhu pacientů před odsunem na infekční kliniku byl vyčleněn zdravotnický personál SLS Letiště a byly připraveny dva přetlakové obleky s filtračními jednotkami, poskytující nejvyšší stupeň ochrany.
Protože pouze u jednoho cestujícího bylo vysloveno vážné podezření na probíhající onemocnění, byl okamžitě bez časové prodlevy převezen infekčním sanitním vozem na infekční kliniku FN Bulovka.
Zbudování izolačního stanu včetně zapojení dekontaminačního modulu a filtroventilační jednotky bylo realizováno v průběhu desítek minut, bylo velmi jednoduché a technicky nenáročné.
Pro orgány ochrany veřejného zdraví vyplynuly při přípravě a realizaci opatření další specifické úkoly. Musely být vymezeny prostory a činnosti, kdy bylo nutné používat ochranné oděvy a pomůcky, včetně jejich specifikace. Obecné formulace předpisů bylo třeba doplnit o konkrétní způsoby (kdo, kdy, čím, jak) provedení dezinfekce zavazadel cestujících (byla v kontaktu s osobami v epidemiologicky závažné oblasti) roztokem Incidur spray– alkoholovým dezinfekčním prostředkem k rychlé dezinfekci ploch a předmětů postřikem. Bylo třeba dezinfikovat letadlo, za letu použité přikrývky a polštáře, zlikvidovat potenciálně infekční odpad z letadla, dezinfikovat stany, dopravní prostředky, pomůcky atd.
Náročné bylo i logistické zabezpečení akce. SLS Letiště Praha, resp. Ambulance Meditrans, s.r.o., má trvale vlastní kontingent OOP příslušné kategorie ochrany - ochranné polomasky FFP 3, overaly TYVEC plus, ochranné brýle. Pro dovybavení dalších složek jako Policie ČR, Celní správy, ale i exponovaných pracovníků letiště nebo přepravce však uvedené množství již nestačí a musí být předem pro podobné situace pořízena dostatečná zásoba.
Nafukovací stan T I o celkové ploše 42 m2 je součástí výbavy HZS letiště pro likvidaci letecké mimořádné události a tedy trvale dostupný, pro izolační pracoviště byl použit nafukovací stan s příslušenstvím, který během několika hodin od požadavku zapůjčila firma EGO Zlín, stejně jako přetlakové obleky a dva transportní biovaky. Bez tohoto zapůjčeného vybavení by odpovídající logistické zabezpečení akce nebylo ani možné.
Letiště je pochopitelně „výhodnou“ lokalitou pro podobné akce. Je režimově upraven vstup, je dostatek pevných ploch, nebývá problém s dodávkou elektrického proudu. Každodenní spolupráce SLS a HZS letiště dává dobré předpoklady pro rozsáhlé akce, kdy dochází ke společnému využití sil a prostředků. Např. zmíněná termovize, která se jednoznačně osvědčila při prvotním třídění cestujících, je součástí vybavení HZS letiště. Termovizní kamera je pochopitelně učena ke zcela odlišným úkolům, nicméně tímto netypickým způsobem využití pomohla významným způsobem k urychlení procesu třídění. Při vyvezení stanů, jejich postavení a vybavení doplňovali letištní hasiči personál SLS.
Izolační stanPersonální zajištěníPersonální vybavení pro akci spočívalo především v účasti tří lékařek a tří asistentek HS, v posílení SLS o další dva lékaře a tři zdravotní sestry a záchranáře pro činnost na místě třídění TI a TII (zabezpečení letiště jedním vozidlem rychlé lékařské pomoci a jedním vozidlem rychlé zdravotnické pomoci akcí nebylo nijak dotčeno). Akce probíhala pod vedením ředitele zařízení Ambulance Meditrans, s.r.o. Zdravotnické síly a prostředky byly dále posíleny o čtyři sanitní automobily infekční přepravy nemocných společnosti Acromion, s.r.o., která tyto přepravy na území hl. m. Prahy zajišťuje. Vozidla byla soustředěna ve vyčkávacím prostoru a nasazována dle pokynů řídícího lékaře.
Vyčleněny byly i síly Policie ČR – referátu cizinecké policie. Její příslušníci jednak pasově odbavovali cestující, vytvářeli zevní ochranu místa zásahu, usměrňovali dopravu v přilehlé oblasti a byli připraveni zasáhnout i v případě, kdy by např. rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví nebylo konkrétní osobou respektováno. Pro příslušníky Policie ČR provádějící pasové odbavení bylo samozřejmě náročné pracovat v neobvyklých OOP. Nejen v tomto ohledu se ukázala praktická potřeba označovat zasahující osoby. Jednotný ochranný oblek, obličejová polomaska, ochranné brýle – to vše ze zasahujících činilo neidentifikovatelnou skupinu. Pomoc se nakonec našla – na přední díl a záda jednorázového overalu bylo silným lihovým popisovačem napsáno označení – lékař, policie, záchranář atp.
V průběhu akce byli k dispozici řídícímu lékaři zásahu kompetentní představitelé jak Letiště Praha, a.s., tak ČSA, stejně jako cestovní kanceláře. I tato skutečnost měla pozitivní vliv na bezproblémový průběh. Spolupráce ČSA byla na vysoké úrovni po celou dobu přípravy akce. Vzájemná průběžná informovanost přispěla k minimalizaci negativní odezvy u cestující veřejnosti. Již během letu kapitán formou předem připraveného textu informoval cestující o opatřeních při příletu, palubní personál zajistil předání zdravotního dotazníku každému cestujícímu, čímž byl opět minimalizován ztrátový čas. Nebyla zaznamenána žádná situační zátěžová reakce.
Závěry
- Sled opatření a činností se projevil jako naprosto funkční, potvrdil akceschopnost všech zúčastněných, prakticky se ověřily procesy Letištního pohotovostního plánu a nastavené operační postupy SLS.
- Záměry odvíjející se od původního předpokladu byly dodrženy během 84 minut bylo vyšetřeno 213 osob, z toho u jedné vysloveno vážné podezření, u šesti osob byla pro netypické příznaky do výsledků laboratorní diagnostiky vyhlášena domácí karanténa, do které byly převezeny sanitními vozy. Standardně bylo odbaveno 206 cestujících a členů osádky.
Opatření, tak jak bylo 3. května 2009 provedeno, odráželo svým rozsahem a pojetím tehdejší stav znalostí onemocnění chřipkou typu A/H1N1. V dnešní fázi, kdy je potvrzen pandemický průběh šíření, spočívá těžiště v omezení důsledků šíření onemocnění, kterému již nelze zabránit.
Praktické využití popsaného modelu potvrdilo využitelnost při:
- odbavení buď plánovaného příletu z oblasti s nestálou hygienicko-epidemiologickou situací s předpokladem možného zavlečení infekčního onemocnění nebo
- při řešení příletu letadla s ohlášenou infekcí na palubě, pak by ovšem systém pracoval s menším personálním vybavením, po delší dobu, protože by nebyl čas na přípravu, resp. personální posílení.
MUDr. Ilja CHOCHOLOUŠ, Ambulance Meditrans, s.r.o., foto archiv autora